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Escoliose

Escoliose é, sem dúvida, uma importante deformidade músculo-esquelética. Nos últimos 100 anos, testemunhou-se o nascimento e o amadurecimento do tratamento cirúrgico da escoliose. Desde 1914, quando Hibbs descreveu seu método de fusão cirúrgica e correção com gesso, tem sido grande a quantidade de estudos e evolução das técnicas no que tange à compreensão e tratamento dessa patologia.

Escoliose pode ser classificada em idiopática (sem causa conhecida), neuromuscular e congênita além de casos secundários a patologias não usuais como neurofibromatose, síndrome de Marfan, tumores ósseos (osteoma osteóide, osteoblastoma, cisto ósseo aneurismático, granuloma eosinofílico, hemangioma, sarcoma de Ewing, osteossarcoma), deformidades pós-radiação, osteocondrodistrofia e osteogênese imperfeita.

A escoliose idiopática pode ser classificada de acordo com a idade de sua apresentação inicial em infantil (manifesta-se antes dos 3 anos de idade), juvenil (entre 4 e 10 anos de idade) e adulta (após os 10 anos de idade). Essa definição torna-se importante pelas diferenças encontradas entre os subtipos, tais como distribuição entre os sexos, padrão de curva entre outras. Outros autores tais como Conner, Dickson et. al e Davies e Reid sugerem a divisão cronológica da escoliose em de início precoce (que se apresenta em pacientes menores que 5 anos) e de início tardio (maiores que 5 anos), alegando que essa diferença é fundamental na compreensão da limitação da capacidade respiratória do paciente nos casos precoces devido o mal desenvolvimento dos pulmões.

A escoliose idiopática infantil caracteriza-se por apresentar-se mais freqüente em meninos que em meninas, com curva primariamente torácica e de convexidade à esquerda. Alguns estudos como o de McMaster sugeriram uma etiologia postural da escoliose idiopátia infantil. Porém, Wynne-Davies descreveu plagiocefalia (com o lado achatado ipsilateral à convexidade da curva), retardo mental, hérnia inguinal, luxação congênita do quadril e cardiopatia congênita como achados associados, sugerindo uma etiologia multifatorial com características genéticas que sofrem influências de fatores externos. Essas curvas podem ser de 2 tipos: resolutivas, correspondendo à maioria (70-90% dos casos) ou progressivas. 

Escoliose idiopática juvenil pode apresentar múltiplos padrões de curva, mas é mais comum uma convexidade à direita. Ela costuma ser mais progressiva que a do adolescente. Loenstein descreveu uma progressão em 67% dos pacientes menores que 10 anos e 100% quando a curva apresentava-se maior que 20%.

A escoliose idiopática do adolescente consiste numa curva tridimensional com rotação vertebral e geralmente apresenta-se lordótica ou hipocifótica na região torácica. Segundo Wenstein, a prevalência de escoliose cuja curva mede mais de 10o é estimada em 2-3% da população geral em crianças abaixo de 16 anos decrescendo para menos de 0,1% se a curva for maior que 40o. Uma vez diagnosticada a deformidade é necessário que o ortopedista tenha conhecimento dos fatores de progressão para que, em posse deles, seja possível estratificar o risco. Os principais fatores de progressão descritos na literatura são: sexo feminino, pré-menarca, Risser 0, dupla curva, curvas torácicas e curvas de alta angulação. Em termos de sintomatologia, a incidência de dorsalgia parece ser semelhante em pacientes com ou sem escoliose (cerca de 60 a 80%). Alguns estudos apontam que os pacientes com escoliose idiopática teriam aumento discreto de queixas álgicas em relação aos não portadores de escoliose, porém, as dores, raramente, são incapacitantes. Sintomas pulmonares podem existir, sobretudo em curvas torácicas e a capacidade vital é inversamente proporcional à magnitude da curva, sendo que sintomas respiratórios são incomuns em curvas abaixo de 100-120o. As queixas estéticas parecem estar mais relacionadas à proeminência das costelas.

Ao exame físico, deve-se procurar indícios de outras patologias (tufos pilosos, tumores subcutâneos, lesões pigmentadas), cicatrizes etc, devemos observar a simetria do triângulo de talhe (formado entre os braços e o tronco), da escápula e dos quadris, nivelamento entre os ombros. Após uma inspeção minuciosa, procede-se ao teste de Adams que consiste em fletir o tronco e manter os joelhos esticados. Este teste evidencia com mais clareza a presença de gibosidades torácicas ou lombares.

 

 

Diagnóstico

Os pacientes devem ter radiografias de coluna total de frente e de perfil, posicionados de pé no momento do exame. Na radiografia lateral é importante a visualização da transição lombossacra para pesquisa de espondilolistese (escorregamento vertebral). As inclinações devem ser solicitadas para se avaliar a flexibilidade da curva quando está indicado o tratamento cirúrgico ou tratamento com colete. Além disso, a Tomografia Computadorizada com reconstrução tridimensional pode dar uma melhor noção das características espaciais da curva.

Tratamento

  • Conservador
    As 2 formas mais comuns de tratamento conservador são a observação e o uso de colete. Pacientes jovens com curvas menores que 200 podem ser observadas a cada 6 meses (ou 3-4 meses se estiverem em fase de estirão de crescimento); adultos tem baixo risco de progressão, podendo realizar acompanhamento anual. Curvas entre 30-400 podem receber colete em pacientes imaturos, com acompanhamento semestral.

 

  • Cirúrgico
    O tratamento cirúrgico deve ser baseado no potencial de complicações que a deformidade trará para a vida adulta do paciente. As indicações são: progressão da curva em crianças em crescimento; deformidade > 50º; lordose torácica e cosmética inaceitável

 

As imagens acima são de um paciente de 17 anos de idade, com escoliose idiopática não responsiva ao uso de colete. A. Pré-operatório, com uma curva torácica a direita de 57º e lombar de 400. B. Fusão cirúrgica dos segmentos T4 a T12, com excelente correção tanto da curva torácica como da curva lombar. C. Seis semanas de pós-operatório, com correção da deformidade preservada e parafusos intactos.

Futuro

Novos materiais com melhor integração, estudos biológicos que ajudem na consolidação da artrodese e métodos que aumentem a segurança devem ser o futuro do tratamento cirúrgico da escoliose.